| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 2. | Dagteekening en Jaar der Inschrijving: | 14-1-1918 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Leijsen |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Hendrik |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 11-03-1892 |
| 8. | Geboorteplaats: | Veerle (B.) |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Vughterdijk 35 / Lange Putstraat 24 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 9-1-1918 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Utrecht |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 18-6-1919 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Vught (Ploegstraat) |
| 20. | Van (deel): | RR |
| 21. | Van (folio): | 32 |